I fjor ble det meldt inn rundt 3100 hendelser i helse og mestring i Larvik kommune, de aller fleste mindre alvorlige. – Det er betyr at vi fanger opp feil og mangler, og kan gjøre noe med det, sier kommunalsjef Guro Winsvold.
– Det er er et høyt tall, innrømmer hun, samtidig som hun synes det er bra. I Larvik kommune har vi et stort fokus på å melde avvik og hendelser, forteller Winsvold.
Det er både små og store avvik, fra mindre alvorlige til alvorlige hendelser. De aller fleste avvik som meldes vurderes som ikke alvorlige, og har ingen synlig konsekvens for de involverte. Det er ingen avvik og hendelser knyttet til dødsfall.
– Når ansatte rapporterer gir det oss en mulighet til å vurdere hendelsene. Er det en engangshendelse, er det feil som gjentar seg, er det rutiner som endrer seg? spør Winsvold.
Vurderer alvorlighetsgrad i hvert enkelt tilfelle
– Det er ingen fasit på hvordan alvorlighetsgraden settes, det vurderes i hvert enkelt tilfelle, forklarer Mona Teigen Hellner, kvalitetsrådgiver i helse og mestring.
Eksempel på en mindre alvorlig hendelse kan være at en ansatt har glemt å gi C-vitamin, har gitt medisiner men ikke signert på skjema, dosett ligger i feil hylle i medisinskap, men man finner den og får gitt legemidler, mens en alvorlig hendelse kan være å glemme å gi en morfininjeksjon, legemidler gitt til feil pasient, eller dosett utlevert til feil pasient.
I siste tilfelle vil det betegnes som høy alvorlighetsgrad selv om feilen blir oppdaget før pasienten tar legemidler fordi det kan defineres som brudd på taushetsplikt og personvern
Gjør sitt beste hver eneste dag
Det er ca. 1800 ansatte i helse mestring, heltid og deltid. Disse er fordelt på sykehjem/institusjoner, i tillegg til hjemmebaserte tjenester innenfor virksomhet hjemmetjenester, funksjonshemmede og psykisk helse. Det er til sammen ca. 440 institusjonsplasser i kommunen.
– Hver dag gjør de ansatte sitt aller beste for å bidra til at hverdagen til andre blir så god så mulig, både brukere og pasienter, sier kommunalsjef Guro Winsvold.
Feil skjer hver eneste dag, men heldigvis er de fleste av disse feilene små, forteller kommunalsjefen.
– Likevel rapporteres det på, fordi vi vil unngå at de små feilene skjer igjen.
Slik meldes avvik og hendelser
Hva skjer når en ansatt melder et avvik? Her er et eksempel:
- Ansatte oppdager hendelse/det skjer en hendelse. Han eller hun registrerer det i TQM så raskt som mulig
- Når en ansatt registrerer en hendelse velger alvorlighetsgrad, lav, middels eller høy. Hvis hendelsen er et avvik registrerer man også hvilken konsekvens avviket har hatt for involvert pasient. Når man melder et HMS-avvik/skademelding registrerer man konsekvensen hendelsen har hatt for den ansatte.
- En e-post blir automatisk sendt til leder når det er meldt inn hendelse
- Leder har en måned på seg til å følge opp, sette inn tiltak og lukke hendelsen
- Hvis det er behov for å koble på andre i kommunen gjør leder det, dette kan for eksempel være hvis man har behov for uttalelser av andre avdelinger eller ressurspersoner på enkelte områder.
Leder og den som melder kan i samarbeid endre på alvorlighetsgrad og konsekvens for involverte.
– Her ser vi ofte en del feilføringer når man legger inn et avvik. Det er fordi man ofte er litt streng med selv, forklarer Teigen Hellner.
– Når man setter seg ned i etterkant og går gjennom hendelsen ser man ofte at alvorlighetsgrad og konsekvens for pasient kan justeres på. Både fordi man ikke alltid vurderer situasjonen objektivt når man skriver avvik like i etterkant, men også fordi konsekvensen av hendelsen ikke er helt klarlagt før etter en stund.
Medisin- og dokumentasjonskurs
Hvert tredje år er det medisinkurs for de fagarbeidere og assistenter. Det er helsepersonelloven som krever dette, og dette er godkjent av Statsforvalteren.
Det er også jevnlige dokumetasjonskurs, som er obligatorisk for alle nyansatte sykepleiere og vernepleiere i tjenesten.
– God dokumentasjon er viktig for å ivareta pasientsikkerheten, forteller Mona Teigen Hellner.
– Gode rutiner kan redusere avvik
– Ved et sykehjem hvor det var flere avvik på dokumentasjon, laget vi en opplæringsplan for avdelingen det gjaldt. Dette hadde god effekt, og er i etterkant også innført i de andre avdelingene i ved de ulike sykehjemmene i kommunen.
Kompetanse handler også om rutiner, sier kvalitetsrådgiveren.
– Gode rutiner kan bidra til å redusere antall avvik.
Går gjennom legemiddelavvik
Helse og mestring startet tidligere i år et forbedringsarbeid i alle virksomheter hvor avdelingene gikk gjennom sine legemiddelavvik.
– De så etter uønskede hendelser som gjentok seg for så å finne årsaken til dette og sette inn tiltak. Alle avdelinger er ulike, så her må hver avdeling finne individuelle tiltak som kan redusere antall avvik i egen avdeling , sier Mona Teigen Hellner.
Slik kategoriseres avvik og hendelser
Hendelsene meldes i det som heter TQM. Det er navnet på kommunens kvalitetssystemet som inneholder rutiner og prosedyrer hvordan arbeidet skal utføres. Her registreres hendelser av ansatte, og følges opp av ledere.
Hendelsene deles inn fem kategorier:
- Avvik, for eksempel en uønsket hendelse/feil/mangel
- HMS-avvik / skade på personell, for eksempel ulykker, nesten-ulykker, uønskede hendelser knyttet til skade eller fare for skade
- Observasjon som kan føre til avvik/ulykke, for eksempel observasjon av en potensielt uønsket situasjon/hendelse/mangel/feil
- Forbedringsforslag, for eksempel forslag som kan bidra til forbedring, uten at det har vært et avvik eller en feil på forhånd
- Fremheve noe som er bra, for eksempel løfte fram noe som er positivt eller smart og kan bidra til læring/forbedring hos andre
Alle avdelingene ved sykehjem og andre institusjoner er representert i statistikken.
– De fleste avvikene gjelder medisinhåndtering. Det kan være at en ansatt har glemt å gi medisin, gitt feil dose eller ikke signert for at medisin er gitt, forteller Mona Hellner Teigen.